Modelo de autorización bancaria

Domiciliación bancaria

Sr. Director do Banco/Caixa ..........................................................
Sucursal  .....................................................................................
Enderezo .....................................................................................
poboación ....................................................................................

Rógolle que, ata novo aviso, aboen os recibos que envíe ó meu nome a Asociación dos Ensinantes de Ciencias de Galicia (ENCIGA), con cargo á miña conta (20 díxitos)

nº Conta: .....................................................................

En ........................................ a ....... de ................... de 200 ....

Asinado .......................................................  (titular da conta)