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Sr. Director del Banco/Caja ...........................................................
Sucursal .....................................................................................
Dirección .....................................................................................
Población ....................................................................................
Le Ruego que, hasta nuevo aviso, abonen los recibos que envíe a mi nombre la "Asociación dos Ensinantes de Ciencias de Galicia" (ENCIGA), con cargo a mi cuenta (20 dígitos)
nº Cuenta: .....................................................................
En ........................................ a ....... de ................... de 200 ....
Firmado ....................................................... (titular de la cuenta)
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